高額療養費の所得区分は年収で決まらない？判定の仕組みとよくある誤解

「年収○○万円だから区分はこれ」は誤解です

高額療養費制度の所得区分を調べるとき、多くの人が「自分の年収はいくらか」から考え始めます。しかし実際の判定に年収そのものは使われません。会社員は標準報酬月額、国民健康保険加入者は旧ただし書き所得という別の指標で判定されます。

会社員は「標準報酬月額」で判定される

協会けんぽや健康保険組合に加入する70歳未満の会社員は、原則として被保険者の標準報酬月額で区分が決まります。標準報酬月額は毎月の報酬を等級に当てはめたもので、税金や社会保険料を引いた手取り額ではありません。賞与を12で割った金額でもありません。

70歳未満の区分は、標準報酬月額83万円以上、53万〜79万円、28万〜50万円、26万円以下、住民税非課税といった形で分かれます。給与が下がっても、随時改定などの手続きを経なければすぐには区分が変わりません。「病気で残業が減ったから今月は安くなる」とは限らない点に注意してください。

国民健康保険は前年・前々年の所得

国保では標準報酬月額ではなく、前年の総所得金額等から基礎控除43万円を引いた「旧ただし書き所得」を使います。同一世帯の国保加入者全員分を合算し、世帯単位で判定します。

判定に使う年は診療月で切り替わります。2026年1〜7月の診療は2024年中の所得を基にした2025年度の判定、2026年8〜12月は2025年中の所得を基にした2026年度の判定です。退職して収入が減っても前年の給与所得が残るため、すぐに住民税非課税区分になるとは限りません。

2026年8月からの変更点

厚生労働省によると、令和8年（2026年）8月から月額の自己負担限度額が見直され、新たに8月から翌年7月を期間とする「年間上限」が設けられます。多数回該当の金額は据え置かれ、長期療養者の負担増を避ける設計です。令和9年（2027年）8月には所得区分の細分化と、年収200万円未満の課税世帯の多数回該当額の引き下げが予定されています。

なお、70歳未満・年収約370万〜約510万円の区分では、医療費100万円の治療で自己負担は約9.3万円に抑えられるという例が示されています。ここでの「年収」はあくまで目安の表記であり、実際の判定は標準報酬月額や旧ただし書き所得で行われます。

自分の区分を確認する手順

会社員は勤務先の総務・人事部門か加入先の健康保険に、標準報酬月額の等級を確認します。国保加入者は市区町村の窓口で世帯の旧ただし書き所得と区分を確認してください。転職・退職で加入する保険が変わった場合は、改めて確認が必要です。

給与の水準感を確認したい場合は給与データや記事一覧も参考にしてください。掲載数値は公開統計の参考値であり、企業・職種・地域により実額は異なります。

よくある質問

Q1. 年収が同じなら所得区分も同じですか？

いいえ。会社員は標準報酬月額、国保加入者は旧ただし書き所得と判定基準が異なるため、額面の年収が同じでも区分にズレが生じることがあります。

Q2. 手取り額で区分を判断できますか？

できません。標準報酬月額は税金や社会保険料を引く前の報酬をもとにした等級で、手取り額とは別の指標です。

Q3. 退職して無収入になればすぐ区分は下がりますか？

国保では前年・前々年の所得を使うため、すぐに下がるとは限りません。離職理由によって軽減を受けられる場合もあるので、加入先の窓口で確認してください。